健保新制上路 該如何自保

包裹式給付、住院天數變少

 阿文因車禍造成足部開放性骨折,才剛覺得身體狀況穩定,醫院就說治療結束,請他出院。阿文想到去年底同事小高也是足部骨折,住了7天才出院,這次他住5天就被趕出來,理由是:DRGs診斷關聯群新制規定,開放性骨折、足部手術無併發症或合併症,平均住院天數5天。

骨折後不能騎車上班,還常要請假復健,薪資縮水,又因為住院天數變少、少領了2天的保險理賠金,阿文感嘆,這個什麼DRGs制度到底是什麼「碗糕」?

以往健保的給付制度是「醫院用多少錢治病,健保局就付多少錢」,2010年1月起實施的DRGs新制則是「健保局將疾病分成不同組別,採取同一組別疾病統一給付金額」,代表每一種疾病依年齡、併發症等不同,各有不同的給付金額,這對民眾的醫療權益與費用支出將產生一定的影響,以下將分析DRGs新制實施後,民眾就醫住院時可能發生的情況,以及個人醫療險的因應之道。

名詞解釋_DRGs
DRGs診斷關聯群(Diagnosis Related Groups)是一種今年元旦上路的健保支付制度,是將醫師診斷為同一類疾病、要採取類似治療的疾病分在同一組,再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組,並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務的數據為基礎,計算未來健保局應給付醫院的費用,這種支付方式又稱為「包裹式給付」,也有人以「同病同酬」來形容。
 


情況1》病還沒好,時間一到就會被趕出院

宏利人壽業務發展部資深經理江政哲表示,DRGs制度實施後,健保局規範出每項疾病住院的基本天數,若醫院無法在規定的天數內治癒患者,健保局也不再多給付費用,可能會發生患者「病還沒好,就被趕出院」的情況。

自救方案:用日額型醫療險,補足延長住院的自費缺口

日額型醫療險可給付住院日額理賠金,住院幾天就理賠幾天,病患或家屬就不用擔心醫院為控制醫療成本,把病患趕出院,可以延長住院時間直到治癒再出院。

不少保險公司的醫療險還有「長期住院理賠金」,若因住院治療且住院日數持續30天以上,除了給付住院醫療日額保險金外,還會依條款規定倍數給付「長期住院理賠金」,讓病患即使長期住院治療,也能安心療養。
 
情況2》治療過程拖更長,自費額頻頻增加

因為住院天數受限,醫院可能會要求重病患者必須出院後再入院,或是進行分段式治療,換句話說,將拉長患者的治療過程,總住院天數增加,衍生費用也會隨之提高。換個角度來看,住院天數拉長,無法上班、無收入的天數也會拉長,但家庭開銷卻持續支出,無形中將增加患者及家庭的經濟負擔。

自救方案:提高日額型醫療險或是實支實付醫療險額度,彌補家庭支出的開銷

江政哲舉例,一般人覺得日額理賠1,000元已經足夠了,但若將日額理賠提高到2,000元,一半用來給付醫療費差額,一半彌補生活費用的開銷,將能降低病患與家庭的經濟壓力,若無需負擔家庭經濟,還能使用更好的藥物或檢查,享有更好的醫療品質,不無小補。

此外,目前部分產險公司也推出1年期不保證續保的健康險,其費用較為低廉,也是預算有限的民眾,增強自身醫療保障的管道之一,但缺點是萬一當年度發生住院理賠頻率太高,隔年要續保可能會被拒絕。

情況3》慢性病、重症病患醫院拒收,可能成為「醫療人球」

DRGs診斷關聯群是健保局以「同病同酬」包裹式給付的方式,給付給醫療院所,所以一些手術風險高,或是手術後併發症多的病患,醫院就必須支付更多的醫療成本。舉例來說,罹患糖尿病或心血管疾病患者,手術前後都需要許多的照護與醫療,有些醫院因為擔心這些照顧將會超過健保局的給付限制,造成醫療成本的增加,所以部分醫院可能會挑選病人、拒收重症患者。

自救方案:用癌症險、重大疾病險與特定傷病險的保險給付來支應

重症患者的治療時間長、費用高,一般住院日額醫療險主要在於提供住院手術相關疾病醫療費用補貼,恐怕不足以應付重大疾病治療過程中增加的醫療費用。
 
因此,如果重症患者先前已有投保癌症險、重大疾病險或特定傷病險,保險公司就會依照保額一次給付一筆保險金,讓保戶用以負擔這些醫療支出,補償保戶患病的醫療費與收入損失。

另外,建議有慢性病家族病史的人,如果尚未投保上述3種醫療險(編按:癌症險、重大疾症險、特定傷病險),可以考慮投保,以免未來不幸罹病,還被醫院拒於門外,只不過,民眾要有保費並不便宜的心理準備。

情況4》原本是住院手術會改成門診手術

一般醫院為規避新制,可能會將原來住院時進行的手術,改為不需住院、直接在門診時進行手術,這樣一來,民眾自費支付的費用又會增加。

自救方案:檢視醫療險保單中是否包含門診手術項目理賠

早期的醫療險保單,因保費便宜、理賠項目較為簡單,所以較少將門診手術納入條款,直到民國87年終身醫療險出現後,各家保險公司才逐漸將門診手術納入理賠條款中。

不過,江政哲也強調,門診手術理賠方式包含兩大類型:一種是只理賠條款內的門診手術,如果該門診手術項目並不在保單條款的手術表內,就不予理賠。

另一種則是理賠保單條款內的門診手術,若不在手術表內的門診手術,則依健保局給付的點數比例予以理賠。

所以民眾可以先檢視自己的保單條款,是否已包含門診手術的理賠項目,若是在民國87、88年前投保、沒有門診手術理賠項目的醫療保單。江政哲建議不妨再加保囊括門診手術理賠的實支實付或日額型醫療險,提前做足保障。
 
Tips_留意保單內「門診手術」定義上的差別
醫療險中的門診手術理賠可轉嫁門診手術的治療費用,不過,在投保前應檢查保單條款中「門診手術」的定義。早期醫療險保單的「門診手術保險金」,是指住院後進行的門診手術,也就是在「必須住院」的條件下在門診進行手術,這與沒有住院、只在一般門診時進行「門診手術」大不相同,投保時須小心分辨。




 
 
 
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